Главная » Флебология » Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Диагноз тромбоэмболии легочной артерии ставится на основании анамнеза (наличие у больных флебитов, отеков нижних конечностей, особенно одной, наличие оперативного вмешательства в недалеком прошлом), клинических проявлений болезни и данных специальных методов исследования: рентгенография легких, ангиопульмонография, сканирование легких, реопульмонография, электрокардиография.

Большинством авторов все рентгенологические признаки тромбоэмболии легочной артерии подразделяются на четыре группы:

1. симптомы острого легочного сердца (расширение правого предсердия и правого желудочка);
2. симптомы нарушения кровообращения в системе легочной артерии (обеднение легочного рисунка в зоне поражения, расширение ветви легочной артерии проксимальнее блока, замедление скорости кровотока в малом круге кровообращения, наличие рефлюкса контрастного вещества в нижнюю полую вену и др.);
3. рентгенологические признаки легочного инфаркта;
4. повышение купола диафрагмы.

Предпочтительно пользоваться двухэтапной рентгенологической методикой обследования:

1. Рентгенография легких в одной или двух проекциях выполняется в палате (чаще из-за тяжелого состояния больного).
2. При улучшении состояния больного - исследование легких, включая томографию, в рентгеновском кабинете.

Рентгенологические исследования позволяют обнаружить патологические изменения в 38,5% случаев. Эти признаки появляются через 36-48 ч. Определяемые симптомы не являются строго специфичными, и поэтому рентгенологическое исследование грудной клетки не относят к решающим методам.

Наиболее информативным и надежным методом диагностики служит ангиопульмонография. Этот метод показан при отсутствии достаточно убедительных признаков тромбоэмболии легочной артерии при обзорной рентгенографии и томографии легких. Мало информативна ангиопульмонография при мелкой рецидивирующей эмболии. Метод ценен для топической диагностики и в определенной степени для количественной оценки легочно-сосудистой окклюзии. Обязательно проведение ангиопульмонографии при определении показаний к эмболэктомии. Наиболее достоверными симптомами эмболии являются дефект наполнения, ампутация ветвей легочной артерии с аваскулярной зоной ниже этого уровня. Косвенными ангиографическими признаками тромбоэмболии легочной артерии считаются: расширение ствола и главных ветвей легочной артерии, клиновидное сужение мелких сосудов, неравномерное их контрастирование, задержка контрастного вещества в артериях, запаздывание или отсутствие венозной фазы контрастирования.

Перфузионное сканирование легких позволяет получить объективную характеристику легочного кровообращения как в начале заболевания, так и в процессе лечения и восстановления кровотока в легочных сосудах. Метод прост, мало травматичен и должен быть основным методом диагностики у больных с подозрением на легочную эмболию.

Реопульмонография отражает пульсовые колебания сосудов малого круга. При тромбоэмболии легочной артерии изменяется форма реографической кривой (уменьшение амплитуды пульсовой волны, деформация вершины кривой и появление вторичных волн на катакроте) в зависимости от распространения поражения.

Электрокардиография - один из самых точных инструментальных методов в выявлении синдрома острого легочного сердца.

Лабораторные методы исследования имеют относительное значение в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. Чаще выявляется тенденция к гиперкоагуляции до развития ТЭЛА, компенсаторная активация противосвертывающей системы крови в остром периоде и наклонность к гиперкоагуляции в подостром периоде, что создает условия для рецидивов. Таким образом, определенное диагностическое значение при ТЭЛА может иметь лишь достаточно выраженная динамика коагулологических показателей. Возникновение тромбоэмболии у больных сахарным диабетом чаще сопровождается выраженной гипергликемией, а при почечной недостаточности - возрастанием остаточного азота и мочевины в крови. Диагностическое значение имеют следующие изменения: повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) при нормальном уровне аспарагиновой аминотрансферазы и заметной билирубинемии (Wacrer, 1960 г.). Изменения в периферической крови носят более выраженный характер. У большинства больных наблюдается лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом. Приблизительно у одной трети больных на второй и третьей неделе развивается анемия. У некоторых больных на первой неделе заболевания наблюдается протеинурия и микрогематурия.

Диагностика ТЭЛА в целом должна быть быстрой и надежной. Каждый из перечисленных выше методов исследования имеет свое значение в диагностике. Важность и необходимость их использования обусловлены тяжестью состояния больного, характером основного заболевания, сроком послеоперационного периода, результатами предшествующей диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Исходя из этого, можно сказать, что диагностика ТЭЛА должна быть этапной и индивидуальной. В общем виде этапы диагностических мероприятий могут быть представлены следующим образом:

1. Быстрая оценка клинической ситуации на основе постоянной настороженности в отношении тромбоэмболии легочной артерии. Наиболее подозрительны следующие клинические симптомы: возникновение плевропневмонии или немотивированной одышки в послеоперационном периоде, у тяжелых постельных больных с сердечной недостаточностью, при злокачественных новообразованиях, переломах костей, парезах нижних конечностей.
2. Использование в целях экспресс-информации данных ЭКГ и рентгенографии (обычно в палате) в сопоставлении их с клиническими признаками. В результате такой комплексной оценки возможно формирование диагноза в течение 30-40 мин с установлением факта легочной эмболии, ее источника, примерной локализации, состояния корней легких, наличия осложнений (инфарктная пневмония, плеврит, ателектаз), развития синдрома острого легочного сердца.
3. Подкрепление полученных данных результатами радиоизотопного сканирования, имеющими как дополнительное диагностическое значение, так и прогностическое (возможно установление объема выключенного легочного кровотока). На этом же этапе может быть произведена рентгенография легких или другое уточняющее исследование в рентгеновском кабинете. Проведение перечисленных мероприятий при хорошей организации работы занимает 2-3 ч.
4. При неясном диагнозе и в целях выяснения (уточнения) топики поражения перед операцией (эмболэктомия) или лечебным зондированием легочной артерии показана селективная ангиопульмонография. При этом возможно также измерение давления в правых полостях сердца и легочной артерии.

Е.Кохан, И.Заварина

"Диагностика тромбоэмболии легочной артерии" и другие статьи из раздела Заболевания сосудов

Дополнительная информация:

• Симптомы тромбоэмболии легочной артерии
• Лечение тромбоэмболии легочной артерии
• Вся информация по этому вопросу