 |
|
Стадии развития первичного билиарного циррозаГистологическая картина и стадии заболеванияГистологически выделяют 4 стадии заболевания. Поскольку при первичном билиарном циррозе у одно и того же больного в печениодновременно могут отмечаться все четыре стадии заболевания, данные биопсии печени при первичном билиарном циррозе имеют ограниченное клиническое значение. Для точного определения стадии первичного билиарного цирроза требуется от 5 до 9 биоптатов, что значительно повышает риск возникновения осложнений. I стадия первичного билиарного цирроза характеризуется появлением рыхлых лимфоидно-плазмоклеточных инфильтратов в перипортальных полях. Иммуногистологические исследования показали, что в таких случаях количество СD4-лимфоцитов превышает количество СD8-лимфоцитов в соотношении 4:1. Полагают, что основную часть этих клеток составляют активированные лимфоциты памяти. Абсолютное число НК-клеток увеличивается, тогда как относительное число В-клеток, уменьшается до 20%, а относительное число макрофагов - до 2%. Выявлена тесная корреляция между воспалительной инфильтрацией и выработкой интерлейкинов. CD4-лимфоциты подразделяются на Txl - и Тх2-клетки, которые экспрессируют интерлейкин-2, интерферон-гамма и фактор некроза опухолей-бета или интерлейкин-4, интерлейкин-6, интерлейкин-10. У больных первичным билиарным циррозом при исследовании изолированных из печени лимфоцитов обнаруживались преимущественно провоспалительный интерферон-гамма и интерлейкин-2. В то же время, выявлялись интерлейкин-4 и интерлейкин-10 (имеющие скорее противовоспалительное значение), причем в более высоких концентрациях, чем при вирусных гепатитах. В результате проникновения лимфоцитов эпителий желчных протоков как непосредственная конечная мишень подвергается вначале сегментарному, а затем и циркулярному разрушению. У 70-90% больных в соседних участках образуются гистиоцитарные и эпителиодноклеточные гранулемы, которые не имеют никакого прогностического значения, как это и предполагалось ранее. Bo II стадии уже происходит разрушение большого числа желчных протоков перипортального поля и отмечается пролиферация новых ответвлений желчных протоков. Воспалительные инфильтраты распространяются в разных участках на печеночную дольку; отдельные гепатоциты или группы гепатоцитов теряют связь с другими клетками и возникают ступенчатые некрозы. Постепенно в перипортальных полях возрастает содержание соединительной ткани. В III стадии первичного билиарного цирроза прогрессируют рубцовые изменения перипортальных полей, число сохранных желчных протоков уменьшается. Воспалительные инфильтраты постепенно становятся менее густыми. Многие гепатоциты в печеночной дольке разрушаются (лобулярные некрозы), а соединительно-тканные волокна переходят на соседние перипортальные поля. В IV стадии первичного билиарного цирроза отмечается уже сформировавшийся цирроз печени с почти полным исчезновением мелких желчных протоков. Эту картину трудно бывает отличить от цирроза печени другого происхождения. Воспалительные инфильтраты обнаруживаются преимущественно вокруг последних оставшихся желчных протоков и исчезают, когда они разрушаются. Описанные морфологические изменения не являются патогномоничными для первичного билиарного цирроза, они встречаются при аутоиммунном гепатите, первичном склерозирующем холангите и других хронических заболеваниях печени. Типичными для первичного билиарного цирроза считаются изменения внутрипеченочных желчных протоков. Все вышесказанное относится и к гранулематозному холангиту при первичном билиарном циррозе. Гранулемы могут обнаруживаться и при аутоиммунном холангите (АИХ), первичном склерозирующем холангите, лекарственных поражениях печени, лимфогранулематозе, однако при этом они редко соседствуют с желчными протоками. Ступенчатые и островковые некрозы паренхимы являются признаками последующего прогрессирующего фиброза. Часто одновременно наблюдаются пролиферация желчных протоков и так называемый холатстаз - задержка выделения желчи без отложения холестерина, протекающая с дегенеративными изменениями в зоне 1 (перипортальной) печеночной дольки (feathery degeneration), который не следует смешивать с холестазом. Пролиферация желчных протоков рассматривается как компенсаторный механизм, включающийся при холестазе и служащий рециркуляции задерживающейся желчи. Однако, как и островковые некрозы паренхимы, пролиферация желчных протоков является признаком быстрой фибротической перестройки печени. Процесс фиброзирования можно разделить на три фазы:
Поскольку морфологические критерии стадий первичного билиарного цирроза (в частности II и III стадий) часто значительно различаются у отдельных авторов, для практического применения лучше всего подходит классификация стадий первичного билиарного цирроза, предложенная Hiibscher, в которой за основу взята только степень фиброзирования:
При убедительных клинических и серологических признаках первичного билиарного цирроза биопсия печени не считается обязательной. Однако в неясных случаях она является важнейшим диагностическим методом, позволяющим оценить активность воспаления и помогающим в дифференциальной диагностике при перекрестном синдроме. У. Лейшнер «Стадии развития первичного билиарного цирроза» – раздел Аутоиммунные заболевания печени Дополнительная информация: |
