Эффективная медицина

Главная » Беременность » Холестаз беременных

Холестаз беременных

Распространенность холестаза беременных

Распространенность холестаза беременных составляет приблизительно 1 на 500 беременных. Заболевание чаще встречается в Скандинавии и Средиземноморье и может проявляться по-разному. Холестаз беременных может наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Семейный анамнез отягощен в 40—45% случаев. Частота рецидивов при последующих беременностях достигает 45%. Осложнения холестаза беременных — гибель плода, преждевременные роды и нарушение всасывания у матери. В 10—20%) случаев наблюдаются послеродовые кровотечения. Причины — дефицит и нарушение синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания. Известно, что холестаз беременных предрасполагает к желчнокаменной болезни. Женщинам, имеющим в анамнезе это заболевание, противопоказаны пероральные контрацептивы.

Причины и развитие холестаза беременных

Патогенез холестаза беременных до конца не ясен. По-видимому, нарушается метаболизм эстрогенов в печени. Известно,что эстрогены снижают образование и выделение желчи. Установлено, что при холестазе беременных уровень конъюгированных эстрогенов в сыворотке повышен, а экскреция их с желчью и мочой снижена. Также есть сообщения о развитии холестаза беременных на фоне гиперэстрогении при многоплодной беременности. Генерализованный зуд связан с отложением желчных кислот в подкожной клетчатке. Считалось, что высокий риск преждевременных родов и гибели новорожденных (из-за недоношенности) обусловлен нарушением функции плаценты, связанным с отложением в ней желчных кислот. Однако, согласно недавним исследованиям, связь между холестазом беременных и гибелью плода подвергается сомнениям.

Клиническая картина холестаза беременных

  1. Холестаз беременных чаще развивается на сроке 36—40 нед беременности.
  2. При холестазе беременных наблюдается генерализованный зуд.
  3. Отмечаются легкая или умеренная желтуха (непостоянный симптом).

Лабораторные исследования

  1. Повышение уровня прямого билирубина (в 2—5 раз).
  2. Повышение активности щелочной фосфатазы (в 7—10 раз).
  3. Легкое повышение активности АлАТ и АсАТ.
  4. Увеличение протромбинового времени (эффективно назначение фитоменадиона).
  5. Повышение (до 10—100 раз) уровня холевой, хенодезоксихолевой и других желчных кислот.

Диагноз холестаза беременных

Дифференциальную диагностику холестаза беременных проводят со следующими состояниями.
  1. Паренхиматозная желтуха (вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и инфекционный мононуклеоз).
  2. Механическая желтуха (желчнокаменная болезнь, холангиоцеллюлярный рак). Первичный билиарный цирроз.
  3. Острая жировая дистрофия печени. Гемолитическая желтуха
  4. Наследственные нарушения метаболизма (синдром Дубина—Джонсона и другие).

Лечение холестаза беременных

Симптоматическое лечение. Назначают Н1-блокаторы и седативные средства.
  1. Дифенгидрамин, 25—50 мг внутрь 3—4 раза в сутки.
  2. Прометазин, 12,5—25 мг внутрь 3—4 раза в сутки.
  3. Фенобарбитал, 15—30 мг внутрь 3—4 раза в сутки.

Патогенетическое лечение. При неэффективности Н1-блокаторов и отсутствии показаний к плановому родоразрешению назначают препараты, снижающие уровень желчных кислот в сыворотке.

  • Холестирамин — анионообменная смола, которая связывает желчные кислоты в кишечнике, препятствуя тем самым их реабсорбции. Хотя тератогенное влияние не отмечено, в связи с недостаточным опытом применения препарат не следует назначать до 20—24 нед беременности. Побочное действие включает нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов и некоторых лекарственных средств. Кроме того, прием холестирамина может привести к гиперхлоремическому ацидозу. Препарат назначают в дозе 3 г внутрь 4 раза в сутки, максимальная доза — 20 г/сут. Одновременно назначают фитоменадион, 10 мг п/к 1 раз в 5— 7 сут, и фолиевую кислоту, 1 мг внутрь 1 раз в сутки. Во время лечения контролируют протромбиновое время.
  • Для снижения уровня желчных кислот в сыворотке при тяжелом течении заболевания применяют большие дозы S-аденозил-метионина. Этот препарат, как и холестирамин, назначают только после консультации неонатолога и акушера.

Осложнения холестаза беременных

Акушерские осложнения холестаза беременных — гибель плода и преждевременные роды. Для их профилактики рекомендуется следующее.
  • Беременную предупреждают о симптомах преждевременных родов. Рекомендуют начиная с 26—28 нед обращать внимание на признаки повышения сократительной активности матки (напряжение матки, тянущая или схваткообразная боль внизу живота).
  • Со срока 30—32 нед. проводят стрессовый (1 раз в неделю) либо нестрессовый тест (2 раза в неделю)
  • Каждые 3—4 нед с помощью УЗИ оценивают гестационный возраст и развитие плода.

Роды при холестазе беременных

Роды ведут через естественные родовые пути. Оптимальный срок родоразрешения не определен.Одни авторы рекомендуют родовозбуждение на сроке 37—38 нед с предварительной оценкой зрелости легких плода путем исследования околоплодных вод. Другие, напротив, считают, что беременность надо сохранять, тщательно следя за состоянием плода. Если беременность длится более 41 нед, проводят родовозбуждение.

M. Уильямc

Беременность и заболевания пищеварительной системы, подробнее...

Дополнительная информация: