 |
|
Диагноз гестозаДиагноз может быть поставлен на основании совокупности клинических и лабораторных критериев. Критериями гестоза являются протеинурия более 0,3 г/л, гипертензия - при АД выше 135/85 мм рт.ст., а при гипотензии - повышение систолического АД более 30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического - 15 мм рт.ст.; отеки следует учитывать лишь в том случае, если они не исчезают после ночного сна. Обследования при гестозеОбязательные методы обследования включают измерение массы тела, АД на обеих руках, пульса, диуреза, клинический анализ крови и мочи, анализ суточной мочи на белок, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, холестерин, прямой и непрямой билирубин, аланинаминотрансфераза - АЛТ, ACT, щелочная фосфотаза - ЩФ, триглицериды). Дополнительными методами обследования являются: суточное мониторирование АД (СМАД), ЭКГ, кардиотокография, допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики, исследование глазного дна, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, бактериальный посев мочи, УЗИ жизненно важных органов матери и плода, гемостазиограмма (тромбоэластография, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), число и агрегация тромбоцитов, фибриноген, продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III), волчаночный антикоагулянт, антитела к хорионическому гонадотропину, измерение центрального венозного давления (ЦВД). Диагностика гестоза в I и II триместрах до проявления клинических признаков осуществляется на основании следующих изменений:
Гестоз может проявляться повышением АД в виде моносимптома, а также в сочетании с протеинурией и/или отеками, возникающими после 20 нед гестации. Стойкие отеки являются ранним симптомом гестоза. Различают скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела на 500 г и более за 1 нед, положительный симптом кольца, никтурия, снижение диуреза ниже 900-1000 мл при водной нагрузке в количестве 1400-1500 мл) и явные (видимые) отеки, различающиеся по степени (1 степень - отеки нижних и верхних конечностей, II степень - отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота, III степень - отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота и лица, IV степень - анасарка). В 88-90% случаев отеки беременных переходят в гестоз. По степени тяжести гестоз разделяется на легкую (до 7 баллов), среднюю (8-11 баллов) и тяжелую (12 баллов и более). Балльная шкала оценки тяжести нефропатии достаточно удобна. Однако она не учитывает АД до беременности, что очень важно для Диагностики гипертензивных состояний. Поэтому выделение 3 степеней тяжести артериальной гипертензии основано на уровне повышения АД во время беременности по сравнению с таковым до беременности. Объективными критериями преэклампсии являются следующие признаки:
Учитывая тяжесть осложнений, которые влечет за собой артериальная гипертензия при беременности, крайне важно использование СМАД для своевременной и правильной диагностики артериальной гипертензии у беременных и прогнозирования гестоза, а также определения показаний и препаратов к проведению гипотензивной терапии. Достаточно полно воспроизводит суточную динамику АД 24-часовое мониторирование с 20-30-минутными интервалами между измерениями. Кроме того, СМАД позволяет выявить случаи гипердиагностики, что крайне важно, поскольку назначение гипотензивной терапии может вызвать ятрогенные осложнения. При исследовании материнской гемодинамики выделяют 4 основных патогенетических варианта нарушений системного кровообращения. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ) независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в 9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового (в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП). В 91% клинически выявляется легкая степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе регистрируются нарушения кровотока преимущественно II степени в системе почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного кровотока. Превалируют среднетяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%, декомпенсированная плацентарная недостаточность - 4,3%, преэклампсия - в 1,8%. Проводимая терапия гестоза эффективна в 36%. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного, маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно II и III степени выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типа характерны среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРП в 56%, декомпенсированная фе-топлацентарная недостаточность в 7%, преэклампсия в 9,4%. Улучшения гемодинамических и клинических показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины беременных наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как при данном типе гемодинамики отмечается наибольшее количество тяжелых форм гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также досрочного ро-доразрешения и перинатальных потерь. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней сонной артерии более 2,0 и/или ретроградный кровоток в надлобковых артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым нарастанием клинической картины (в течение 2-3 сут). Независимо от показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины преэклампсии не превышает 48 ч. Под ред. В.И. Кулакова "Диагноз гестоза" и другие статьи из раздела Осложнения беременности
Дополнительная информация: |
