 |
|
Диагностика первичного склерозирующего холангита, исследованияДанные лабораторных исследованийУ больных с ранними стадиями первичного склерозирующего холангита при биохимическом исследовании обнаруживается повышение уровня ферментов холестаза (щелочная фосфатаза и у-ГТ), тогда как активность трансаминаз возрастает умеренно. Частые колебания этих показателей хорошо отражают вариабельность клинической картины первичного склерозирующего холангита. Если заболевание прогрессирует до стадии цирроза печени, наблюдается снижение уровня сывороточного альбумина, факторов свертывания крови и холинэстеразы. Так же, как и при циррозах другой этиологии, повышается содержание гаммаглобулинов. Уровень билирубина в сыворотке колеблется соответственно рецидивирующему течению заболевания. Кроме того, он зависит от наличия или отсутствия сопутствующего холецисто- и холедохолитиаза, а также от миграции конкрементов. Для больных первичным склерозирующим холангитом характерно отсутствие антимитохондриальных антител, хотя у 5% пациентов они могут обнаруживаться в низком титре. Антинуклеарные антитела и ATM обнаруживаются у 30-60 % больных. Антитела p-ANCA (антитела против цитоплазматических антигенов) выявляются в 30-90% случаев, причем одинаково часто у больных с сопутствующим язвенным колитом и у пациентов без него. Правда, эти антитела обнаруживаются и у больных язвенным колитом без первичного склерозирующего холангита, пациентов с первичным билиарным циррозом и аутоиммунным гепатитом. Они считаются достаточно надежным, хотя и не абсолютным, маркером первичного склерозирующего холангита. Выявление антител с-ANCA имеет прогностическое значение при системных васкулитах, особенно гранулематозе Вегенера. Атипичные p-ANCA, по-видимому, ассоциированы с тяжелым течением первичного склерозирующего холангита. ANCA-BPI обнаруживаются у 20-40% пациентов с первичным склерозирующим холангитом. Поскольку эти антитела часто определяются у больных с системными васкулитами, было высказано предположение, что патогенетическую роль в развитии первичного склерозирующего холангита могут играть повреждения сосудов или внутрисосудистые тромбозы. Наличие антикардиолипиновых антител (они выявляются у 60-65% больных) коррелирует и индексом выживаемости Мэйо и гистологической стадией заболевания. Это указывает на то, что данные антитела играют роль в прогрессировании первичного склерозирующего холангита, а не в его возникновении. Таким образом, при первичном склерозирующеи холангите обнаруживается большое число различных органоспецифическихаутоантител, независимо от того, имеются ли сопутствующие хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК) или нет. Клиническое значение этих аутоантител является, однако, весьма скромным. Чувствительность и специфичность опухолевых маркеров раково-эмбрионального антигена (СЕА) и карбогидратного антигена 19-9 (СА 19-9) в обнаружении холангиоцеллюлярной карциномы (ХЦК) оказываются сравнительно низкими. Комбинированная оценка СА 19-9 и СЕА по формуле: СА 19-9 + (СЕА х 40) увеличивает чувствительность до 88%, если полученные результаты превышают 400. Исследование четырех опухолевых маркеров (СЕА, СА 50, СА 19-9 и СА 242) не повышает точность диагностики ХЦК. Опухолевые маркеры характерны для далеко зашедших форм ХЦК, но не позволяют распознать ее ранние стадии. О диагностическом значении обнаружения мутации K-ras или р53 можно будет судить после дальнейших исследований. Данные инструментальных методов исследованияЭндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) служит методом выбора в диагностике первичного склерозирующего холангита. У 80% больных при ЭРХГ выявляются изменения внутри- и внепеченочных желчных протоков, у 10-20% пациентов - только внутрипеченочных, а менее чем у 5% больных - только внепеченочных. У 10-20% пациентов обнаруживаются изменения желчного пузыря и пузырного протока, однако эти данные мы не можем подтвердить собственными наблюдениями. Если ЭРХГ не дает желаемых результатов необходимо применение чрезкожной чрезпеченочной холангиографии (ЧЧХ), которая позволяет распознать опытному специалисту престенотические расширения внутрипеченочных желчных протоков в 90% случаев. Типичные изменения, выявляемые у больных первичным склерозирующим холангитом при ЭРХГ, включают участки стенозирования желчных протоков, чередующиеся с престенотическими расширениями (в виде "нитки жемчуга"), характерные "лакуны" или же просто зубчатую неравномерность диаметра желчных протоков. Обнаружение холангиоцеллюлярнои карциномы следует считать случайной находкой, поскольку даже признаки поражения в области ворот печени с классической картиной опухоли Клатцкина могут быть проявлением доброкачественных изменений. Преимущество ЭРХГ в диагностике опухолей заключается в возможности проведения щеточной цитологии со взятием материала из подозрительных участков протоков, а также непосредственной биопсии. Результаты щеточной цитологии не всегда достоверны: лишь в одном исследовании чувствительность метода составила 100%. Пункция тонкой иглой ведет к постановке правильного диагноза у 3 из 4 больных. Поскольку результаты цитологического и гистологического методов исследования приходится все же оценивать с известной осторожностью, значительный интерес представляют исследования шведских ученых, связанные с определением ДНК в цитологическом материале. Все большее клиническое значение в диагностике первичного склерозирующего холангита приобретает магнитная резонансная холангиография (МРХ) в связи с высоким качеством получаемого изображения. Чувствительность МРХ в распознавании нормальных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков приближается к 90%. Такие же результаты достигаются в диагностике непроходимости желчных протоков, присутствия в них конкрементов и наличия первичного склерозирующего холангита. Сочетанное применение ЭРХГ и МРХ повышает точность распознавания первичного склерозирующего холангита до 97%. К преимуществам МРХ относятся неинвазивность, высокая информативность в оценке состояния печени и селезенки, распознавании увеличенных лимфоузлов и выявлении асцита. Кроме того, МРХ может применяться, если проведение ЭРХГ противопоказано. Преимущество ЭРХГ заключается в возможности проведения пробной биопсии и щеточной цитологии, а также терапевтических вмешательств, которые оказываются необходимыми примерно у 70% больных первичным склерозирующим холангитом. Технические возможности МРХ постоянно расширяются и в перспективе она, по-видимому, будет применяться в сочетании с чрескожной биопсией. С помощью ультразвукового исследования у больных с далеко зашедшими стадиями первичного склерозирующего холангита можно обнаружить дилатированные и стенозированные участки желчных протоков, утолщенные стенки желчных протоков, увеличение перигепатических лимфатических узлов, перестройку ткани печени с образованием узлов, желчные конкременты и билиарный сладж. Чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования в диагностике ХЦК не высоки. Поскольку у больных с первичным склерозирующем холангитом, протекающим с сопутствующим язвенным колитом, высок риск развития колоректального рака, а также учитывая бес- и малосимптомность язвенного колита при первичном склерозирующем холангите, показано повторное проведение тотальной колоноскопии. Риск возникновения колоректального рака сохраняется и после трансплантации печени, поэтому пациентам необходимо ежегодное проведение колоноскопии. В заключение можно сказать, что вышеперечисленные методы исследования позволяют диагностировать первичный склерозирующий холангит и сопутствующие ему внепеченочные осложнения в течение нескольких дней или месяцев, однако не на ранней стадии заболевания. Типичные клинические симптомы и данные объективного исследования (характерную картину при ЭРХГ) можно наблюдать лишь при выраженных изменениях желчных протоков, которые появляются уже при достаточно далеко зашедших стадиях заболевания с развитием на фоне воспаления процессов рубцевания. Диагностировать ХЦК у больных первичным склерозирующим холангитом бывает очень трудно. Опухоль обнаруживается случайно и, как правило, уже на достаточно поздних стадиях. У. Лейшнер «Диагностика первичного склерозирующего холангита, исследования» – раздел Аутоиммунные заболевания печени Дополнительная информация: |
