 |
|
Индивидуальное лечение артериальной гипертонииИндивидуализированный подход к лечению артериальной гипертонии основан на определении ее патогенеза. В настоящее время существует множество гипотензивных средств. Выявление нарушений секреции ренина, симпатического тонуса, экскреции натрия почками, а также изменений сердечного выброса, ОПСС и ОЦК полезно для разработки тактики лечения. У молодых больных с артериальной гипертонией, ведущих, как правило, активный образ жизни, обычно выявляют повышение симпатического тонуса и активности ренина плазмы; ОЦК не изменен или уменьшен. Поэтому средствами первого ряда служат ингибиторы АПФ, комбинированные а- и бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция и селективные a-адреноблокаторы. Бета-блокаторы также эффективны для монотерапии, однако они неблагоприятно влияют на ЛПВП, могут вызвать нарушения половых функций и препятствуют занятиям спортом, так как снижают сердечный выброс. В пожилом возрасте (60 лет и старше) артериальная гипертония часто сочетается с многочисленными сопутствующими заболеваниями, способными влиять на выбор гипотензивной терапии. Как правило, выявляется повышение ОПСС, снижение активности ренина плазмы и более выраженная, чем у молодых больных, гипертрофия ЛЖ. В качестве первичной терапии нередко выбирают диуретики. Установлено, что прием диуретиков больными этой возрастной группы способствует уменьшению частоты инсультов, сердечной недостаточности и инфаркта миокарда со смертельным исходом. Антагонисты кальция снижают ОПСС, не нарушая липидный обмен, и поэтому могут использоваться у пожилых. Иногда применяют также ингибиторы АПФ, хотя с точки зрения теории они не идеальны, так как у пожилых больных активность ренина плазмы обычно снижена. Назначения бета-адреноблокаторов следует, по возможности, избегать, поскольку средства этой группы повышают сосудистое сопротивление, снижают сердечный выброс и уменьшают уровень холестерина ЛПВП. Не следует назначать также средства, вызывающие ортостатическую гипотонию (например празозин, гуанетидин, гуанадрел). Центральные a-стимуляторы, как правило, эффективны при артериальной гипертонии у пожилых; под влиянием этих средств редко возникает ортостатическая гипотония, но обычно они вызывают сонливость. Больным пожилого возраста с систолической артериальной гипертонией в качестве гипотензивных средств первого ряда рекомендуют диуретики, например, гидрохлортиазид или хлорталидон в малых дозах. При наличии противопоказаний к назначению мочегонных средств применяют антагонисты кальция, нитраты пролонгированного действия или ингибиторы АПФ. Пожилые больные обычно хорошо переносят также лабеталол в небольших дозах: он обладает a-адреноблокирующим действием и внутренней симпатомиметической активностью и поэтому не противопоказан пожилым больным с брадикардией и поражением периферических артерий или незначительной дисфункцией ЛЖ. Лечение начинают с меньших, чем обычно, доз и корректируют его медленнее. Артериальная гипертония у больных с ожирением обычно характеризуется умеренным повышением ОПСС, высоким сердечным выбросом, увеличением ОЦК и низкой активностью ренина при любом уровне АД. Главная цель терапии - снижение веса, в результате чего снижается АД и уменьшается степень гипертрофии ЛЖ. Для лечения таких больных используют диуретики. Лечение больных артериальной гипертонией с диабетической нефропатией представляет трудную проблему. Снижение АД – единственный способ замедлить прогрессирование почечной недостаточности. К гипотензивным средствам первого ряда относятся ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и а-адреноблокаторы. Хотя данные о влиянии ингибиторов АПФ на течение самой нефропатии довольно противоречивы, на фоне лечения препаратами этой группы отмечено повышение скорости клубочковой фильтрации и уменьшение протеинурии. Поэтому при отсутствии противопоказаний лечение следует начинать с ингибиторов АПФ. Артериальная гипертония в сочетании с гипертрофией ЛЖ увеличивает риск нарушений ритма сердца и внезапной смерти. Предполагают, что обратное развитие гипертрофии ЛЖ должно способствовать уменьшению опасности внезапной смерти, хотя доказательств этого пока не получено. К лекарственным средствам, под влиянием которых уменьшается масса ЛЖ, относятся:
Уменьшения гипертрофии ЛЖ на фоне приема мочегонных, а-адреноблокаторов и вазодилататоров прямого действия не отмечено. Данные о влиянии бета-адреноблокаторов и клонидина на гипертрофию ЛЖ противоречивы. A.M. Питтмaн "Индивидуальное лечение артериальной гипертонии" и другие статьи из раздела Гипертоническая болезнь Дополнительная информация: |
